• Programa Integral de Rehabilitación del Edema Drenaje Linfático manual- Método Leduc

INTRODUCCION

La tendencia actual de las especialidades de Flebología y Linfología, como aparece en los artículos publicados en las revistas científicas de divulgación de las diferentes sociedades mundiales, señala la importancia del tratamiento conservador kinésico y fisiátrico.
A lo largo de los años se han descripto técnicas manuales y fisiátricas que se ocupaban sólo del síntoma por carecer de bases científicas y de investigación. A partir de investigaciones de laboratorio y clínicas sobre sujetos sanos y enfermos, el Porf. Leduc estableció las bases del método que hoy lleva su nombre.
Desde nuestra Escuela propusimos el nombre de Programa Integral de Rehabilitación del Edema ( P.I.R. ) entendiendo que el rol del Kinesiólogo es atender de manera global e integral al paciente, sumando a las técnicas especificadas descriptas en la Metodología Leduc para el tratamiento del edema, todas aquellas técnicas fisio-kinésicas que el paciente requiera en relación a las patología asociadas al linfedema. De esta manera, entendemos, que los términos de linfoterapeuta o drenadores deberían quedar excluidos del diccionario de la salud.
El P.I.R. puede definirse como un conjunto de medidas terapéuticas físico-kinésicas cuyo objetivos son:
- Tratar de manera conservadora todo edema existente.
- Educar al paciente en cuanto a la importancia de la prevención.

El edema puede instalarse muy progresivamente sin ningún mecanismo inicial aparente que pueda suministrar una explicación satisfactoria. El tratamiento del edema debe ser emprendido inmediatamente luego de su aparición. Es en este estadío que los medios empleados para tratar la afección son más eficaces. La experiencia ha demostrado que el retraso del tratamiento favorece la instalación irreversible del edema.
El tratamiento conservador que a continuación se propone representa un conjunto de posibilidades terapéuticas físicas capaces de aliviar al paciente y evitar así numerosas complicaciones de salud, sociales y económicas tanto para el paciente como para los sistemas de salud.
El PIR se desarrolla en etapas, cada una de las cuales tiene indicaciones precisas. La presentación del PIR en etapas permite que sea específico para cada paciente posibilitando su adaptación según la evolución del mismo.

Los objetivos del PIR se pueden dividir en generales y particulares.
El tratamiento físico-kinésico del edema tiene como objetivos generales:
1- Aumentar la capacidad de transporte del sistema vascular linfático y/o venoso.
2- Disminuir el volumen del edema.
3- Prevenir la evolución del paciente hacia una elefantiasis.

Consideraremos objetivos particulares:
1- Disminuir el dolor.
2- Mejorar la movilidad articular.
3- Rehabilitar la bomba muscular.
4- Corregir la postura del paciente.
5- Disminuir el tiempo de recuperación post-quirúrgica.


• Agentes Físico-Kinésicos

A- Drenaje Linfático Manual

Consiste en dos principales maniobras:
- Evacuación.
- Reabsorción.
La experimentación sobre la influencia de estas dos maniobras en el transcurso de una linfografía ha demostrado que:

* La maniobra de evacuación estimula a los colectores linfáticos, responsables de la evacuación del edema.
* La maniobra de reabsorción aumenta la reabsorción de proteínas y facilita su posterior evacuación.
* La maniobra de reabsorción es más efectiva si es precedida por la maniobra de evacuación. Luego de estos experimentos podemos concluir que:

El D.L.M. aumenta la reabsorción y el flujo de proteínas

B- Presoterapia Secuencial Intermitente

Mecanismo de acción:
Su aplicación se basa en la acción de una onda de presión cuya dirección va de distal a proximal. Esta onda genera un gradiente de presión que decrece desde la región distal hacia la raíz del miembro tratado. El gradiente de presión actúa sincronizado con el desplazamiento de la onda compresiva. El primer alvéolo distal se infla con la presión elegida, mientras se instala la presión en el segundo. En ese momento la presión del primero aumenta un 30% por arriba de su valor inicial. Este mismo mecanismo se repite con el tercer compartimiento en relación al segundo, el que genera un nuevo aumento proporcional de la presión en el primer compartimiento, y así sucesivamente. Cuando todos los compartimientos están inflados, comienzan a vaciarse para iniciar de nuevo el ciclo.
El Prof. Leduc ( Bélgica ) ha demostrado que la presoterapia actúa esencialmente sobre la reabsorción del líquido y tiene poco o ningún efecto sobre la reabsorción de proteínas. Como consecuencia, la concentración de proteínas aumenta la presión oncótica favoreciendo la instalación y el mantenimiento del edema, la proliferación de tejido fibroso y la manifestación de reacciones inflamatorias.
Los equipos utilizados son los que actúan de manera Secuencial e Intermitente. Por lo tanto se concluye que:

La presoterapia constituye una contraindicación en el tratamiento del linfedema si no es acompañada de Drenaje Linfático Manual.

C- Bandage

El Bandage constituye un pilar esencial en la etapa B del tratamiento de la insuficiencia venosa y linfática. Luego de las primeras 10 a 12 sesiones de tratamiento, al no constatar una disminución evidente del volumen del edema, se procederá con la técnica del Bandage.
Las experimentaciones realizadas por el Prof. Leduc han demostrado que:

1- Las vendas indicadas para este tratamiento deben ser de corta extensibilidad. Las contracciones musculares aumentan la presión en el miembro vendado y varían de acuerdo a los cambios del volumen muscular relacionados con la intensidad de las contracciones. Si se coloca una venda de corta extensibilidad el efecto de la contracción aumenta considerablemente. Siguiendo con la misma línea de razonamiento, es probable que exista una relación entre el efecto de la presión y la calidad del tejido de la venda. Por lo tanto, un tejido no elástico, resistente al estiramiento, genera sin duda, una presión mayor que un tejido elástico.
2- La superposición de varias vendas, como en el caso del Bandage, garantiza una presión degresiva.
3- El efecto masaje es más eficaz. El efecto masaje se define como la diferencia entra las máximas y mínimas presiones registradas en la interfase venda-miembro causadas por la contracción muscular.
4- El uso del Bandage aumenta el flujo linfático.
5- Las contracciones isotónicas con el Bandage colocado generan un significante aumento de la reabsorción del edema.

D- Elastocontención permanente

Constituye un medio externo en forma de manga, media o faja que mantiene los resultados obtenidos con el tratamiento. Su función se basa en el aumento de la presión tisular y la consiguiente disminución de la filtración. Una vez que la prenda ha sido perfectamente adaptada a las necesidades del paciente, soporta y sostiene al comportamiento cutáneo. Se aconseja al paciente colocarse la contención antes de levantarse por la mañana para evitar así que la acción de la gravedad aumente el proceso de filtración. Tan rápido como el profesional considere necesario indicar la prenda de elastocompresión, ésta debe ser indicada y colocada inmediatamente después del tratamiento. De esta manera la piel se retractará gradualmente. La contención resulta en la mayoría de los casos esencial e indispensable para mantener la disminución del volumen obtenida durante el tratamiento.

E- Etapas del Tratamiento

El tratamiento se desarrolla en etapas, de acuerdo a la evaluación y evolución del paciente. El PIR presenta las siguientes etapas básicas:

1º Drenaje Linfático Manual ( DLM ), Presoterapia Secuencial Intermitente y Ejercicios específicos: con una frecuencia de 3 sesiones por semana.
2º DLM, Presoterapia Secuencial Intermitente, Bandage y Ejercicios específicos: el tratamiento es diario. Durante la sesión se realiza Drenaje Linfático Manual, Presoterapia Secuencial Intermitente y luego se coloca el Bandage que el paciente tendrá hasta la próxima sesión. El bandage, con una correcta técnica de colocación, es bien tolerado por el paciente quien puede realizar con normalidad sus actividades diarias. En la sesión siguiente el kinesiólogo quita el bandage, el paciente se higieniza en el consultorio y se registran las medidas perimétricas antes de comenzar la sesión. Luego de aproximadamente 10 sesiones o cuando no hay variación alguna de las medidas, esto significa que se llegó a una condición de estabilidad, se pasa a la siguiente etapa.
3º DLM, Presoterapia Secuencial Intermitente y elastocompresión permanente: el paciente reemplaza el bandage por una prenda de compresión. A partir de este punto se comienza a disminuir la frecuencia semanal de las sesiones continuando 3 veces por semana, 2 veces por semana y 1 vez por semana manteniendo el uso de la prenda día y noche. Si los resultados del tratamiento se mantienen constantes y la tensión de la piel es normal el kinesiólogo podrá sugerir al paciente que no utilice la manga o media durante la noche. Si los resultados perduran se disminuirá progresivamente el uso de la prenda de elastocompresión.

De acuerdo a los resultados obtenidos de la evaluación del paciente se agregarán a estas etapas las técnicas kinésicas específicas que permitan mejorar la función músculo-articular del mismo. Una de las ventajas del PIR es que a partir del diagnóstico médico diferencial y la evaluación kinésica músculo-articular permite una orientación terapéutica en relación directa con el cuadro clínico y la sintomatología que presenta el paciente. De esta manera los tiempos de tratamiento disminuyen.

La evolución del paciente se realiza tomando una medición perimétrica con el centímetro . Las medidas obtenidas se vuelcan en una planilla. A su vez se consideran los siguientes criterios de mejoría: la tensión de la piel, el volumen del miembro, el dolor, y la movilidad funcional. Estos datos permitirá al médico realizar un seguimiento eficaz del paciente durante todo el tratamiento

F- Complicaciones más comunes en la patología veno- linfática

A partir de las complicaciones que se observan habitualmente en los pacientes con patología venosa y/o linfática, surge la real importancia de la finalidad del P.I.R. mencionada anteriormente: educar al paciente en cuanto a la prevención. Esta prevención evitará la evolución del paciente hacia cuadros más agudos, irreversibles en algunas situaciones, que complicarán su propia vida y la de su círculo familiar y social. Las complicaciones más comunes son:

1- Complicaciones infecciosas: erisipelas, linfangitis, micosis.
2- Complicaciones tróficas: hiperqueratosis, vesículas, fístulas cutáneas, úlceras.
3- Complicaciones osteo- articulares: alteraciones de la columna vertebral, plexopatía braquial con cuadros de hipotrofia y paresia, deformidades de los miembros inferiores, procesos fibróticos, etc.
4- Complicaciones neoplásicas: síndrome de Stewart- Treves.
5- Complicaciones psicológicas: alteración del esquema corporal, depresión .

Como tratamiento de elección del edema en este momento se considera: que debe ser agotado el tratamiento conservador antes de considerar la posibilidad del tratamiento quirúrgico. Se dice que el 90% de los linfedemas, sin discriminar primarios o secundarios, son pasibles de tratamiento kinésico y sólo el 10% de tratamiento quirúrgico. Para otros autores el 80% de los linfedemas de las extremidades son pasibles de ser tratados con terapéutica conservadora.
El equipo médico - kinésico y los sistemas de salud son los responsables de brindar al paciente una atención adecuada e integral basada en contenidos científicos.
El paciente debe estar incluído en los tres niveles de atención:
1- promoción de la salud y prevención.
2- diagnóstico precoz y tratamiento adecuado.
3- integración social del individuo.